Глаукома при нормальном давлении

Глаукома — это хроническое офтальмологическое заболевание, при котором происходит необратимое повреждение зрительного нерва. Чаще всего причиной является стойкое повышение внутриглазного давления (ВГД). Однако существует разновидность болезни, когда аналогичные процессы происходят при стандартных или даже пониженных показателях. Как и при классической форме, при отсутствии лечения глаукома нормального давления (ГНД) приводит к прогрессирующему ухудшению зрения вплоть до необратимой слепоты.

Причины и механизм развития глаукомы нормального давления

Механизм развития патологии характеризуется комплексным воздействием нескольких факторов, не всегда связанных с повышением ВГД. Среди наиболее распространенных причин выделяются:

• нарушение кровоснабжения нерва вследствие системных сосудистых заболеваний: атеросклероз, артериальная гипертензия, сахарный диабет;
• стойкое понижение артериального давления, особенно в ночное время;
• вазоспастический синдром: склонность к резкому сужению кровеносных сосудов (внешне может проявляться как синдром Рейно – побледнение или посинение пальцев на фоне стресса или переохлаждения);
• обширные кровопотери, массивные травмы, тяжелые операции, шоковые состояния, пережитые в прошлом;
• нарушения реологических свойств (текучести) крови: повышенная вязкость, склонность к образованию тромбов в мелких капиллярах.

Важное значение имеет генетическая предрасположенность: выделены гены, делающие зрительный нерв более чувствительным к ВГД и нарушениям питания.

Роль сосудистых и иммунных факторов в патогенезе глаукомы

Основным звеном в механизме развития заболевания является хроническая ишемия (недостаточность кровоснабжения) зрительного нерва. Из-за снижения разницы между артериальным и внутриглазным давлением и нарушения регуляции тонуса сосудов нервная ткань не получает достаточного количества кислорода и питательных веществ. Это приводит к метаболическому стрессу и повреждению клеток.

В ответ на хроническую ишемию на микроскопическом уровне активируются иммунные и воспалительные процессы. Развивается дисфункция эндотелия, т. е. нарушение работы внутренней выстилки сосудов, запускается каскад реакций с высвобождением факторов воспаления и образованием активных форм кислорода. Эти процессы напрямую повреждают клетки зрительного нерва и усугубляют их гибель, приводя к необратимой атрофии. Это, в свою очередь, вызывает стойкое снижение остроты зрения.

Симптомы и признаки глаукомы нормального давления

Как и классическая разновидность, заболевание длительное время протекает бессимптомно. При этой форме отсутствуют острые приступы глаукомы и другие яркие проявления патологии. Даже когда в зрительном нерве начинаются необратимые изменения, человек не ощущает проблем. По мере прогрессирования заболевания симптомы становятся заметными для пациента. Его начинают беспокоить:

• постепенная потеря периферического поля зрения (бокового обзора), обычно с двух сторон;
• образование «слепых» зон (скотом);
• затруднение ориентации при недостаточной освещенности, например, в сумерках;
• снижение контрастной чувствительности, из-за которой восприятие объектов становится менее четким;
• на поздних стадиях появляется ощущение пелены или затуманивания перед глазами;
• при выраженном повреждении зрительного нерва формируется тоннельное зрение, при котором сохраняется только его центральная часть, тогда как периферия остается темной.

Все симптомы являются следствием прогрессирующей атрофии зрительного нерва. Без адекватной терапии патологический процесс неизбежно приводит к выраженному сужению полей зрения и полной его утрате, которая не поддается восстановлению. Именно поэтому важно регулярно обследоваться у офтальмолога даже при отсутствии жалоб.

Диагностика

Обследование пациента начинается с беседы. Если у человека имеются субъективные жалобы, врач спрашивает, как давно они появились, что могло стать их причиной, как развивались симптомы. Обязательно уточняются сведения о перенесенных заболеваниях и травмах, имеющихся хронических патологиях, здоровье родственников.

Диагностика глаукомы, протекающей без повышения ВГД, требует особого подхода, поскольку результаты тонометрии обычно остаются в пределах нормы (16–19 мм рт. ст. или ниже). Чаще всего врачи рекомендуют длительный мониторинг ВГД с целью выявления пиков повышения давления до 21 мм рт. ст. и более, которые могут не фиксироваться при стандартных измерениях. Регистрация обычно проводится в течение 8 часов в дневное время.

Дополнительно назначаются обследования, которые направлены на оценку зрительной функции и изучение глазного дна:

• визометрия: исследование зрения с помощью таблиц;
• авторефрактометрия: измерение преломляющей силы глазного яблока;
• периметрия: оценка границ поля зрения, выявление слепых пятен;
• гониоскопия: осмотр угла передней камеры глаза, где находятся каналы для оттока внутриглазной жидкости;
• биомикроскопия глаза: исследование переднего сегмента с помощью щелевой лампы и увеличивающих линз;
• офтальмоскопия: исследование глазного дна, в ходе которого оценивается состояние диска зрительного нерва, а также сетчатки.

Одним из наиболее информативных методов является ОКТ, которая позволяет измерить толщину нервных волокон и выявить их истончение задолго до возникновения первых симптомов. Дополнительно проводится ангиография, позволяющая визуализировать сосуды глазного дна.

Для выявления сопутствующих нарушений назначают суточный мониторинг артериального давления, УЗИ сосудов головы и шеи и другие исследования. При необходимости подключаются специалисты смежного профиля (терапевты, кардиологи, эндокринологи). Диагноз считается подтвержденным при сочетании типичного повреждения зрительного нерва с нормальным ВГД и выявленными сосудистыми нарушениями.

Лечение глаукомы при пониженном и нормальном давлении

Основной целью лечения является улучшение кровоснабжения зрительного нерва и снижение ВГД минимум на треть от исходного уровня, даже если показатели не превышают норму. Терапевтическая схема подбирается индивидуально в зависимости от клинической ситуации.

На первых этапах врачи назначают гипотензивные глазные капли. Параллельно применяются препараты для улучшения микроциркуляции, кроворазжижающие средства. Если у пациента выявляется снижение артериального давления, назначаются средства для его повышения.

При неэффективности консервативного лечения или быстром прогрессировании заболевания на первый план выходят оперативные методы. Лазерные и микрохирургические вмешательства направлены на улучшение оттока внутриглазной жидкости или снижение ее продукции для стабильного поддержания целевого давления. Операции аналогичны хирургическому лечению классической глаукомы: селективная лазерная трабекулопластика, непроникающая глубокая склерэктомия, фистулизирующие вмешательства и т. п.

Критерием эффективности любого выбранного метода лечения глаукомы в Москве и других городах служит стабилизация состояния — отсутствие дальнейшего сужения поля зрения и прогрессирования атрофии зрительного нерва по данным регулярных обследований.

Профилактика

Профилактические меры направлены на контроль потенциальных факторов риска, в первую очередь — сосудистых нарушений. Рекомендуются:

• регулярные осмотры у офтальмолога с контролем полей зрения и состояния зрительного нерва;
• мониторинг артериального давления, особенно у пациентов со склонностью к гипотонии;
• коррекция режима дня, полноценный сон в течение 6–8 часов;
• умеренные аэробные физические нагрузки для улучшения кровообращения;
• отказ от курения, негативно влияющего на сосудистую систему.

Важно понимать, что такое глаукома и чем она опасна. Соблюдение этих мер в сочетании с точным выполнением назначенной терапии позволяет минимизировать риск прогрессирования заболевания и сохранить зрение.

FAQ

Какие факторы риска способствуют развитию глаукомы низкого давления?

Главный фактор — плохое кровоснабжение зрительного нерва. Риск повышает стабильно низкое артериальное давление, особенно ночью, частые спазмы капилляров, проблемы с сердцем и сосудами, а также склонность к тромбообразованию, курение и наследственность.

Влияет ли возраст и пол на риск развития глаукомы нормального давления?

Да, возраст и пол имеют значение — болезнь чаще встречается у женщин старше 40 лет. Это связано с особенностями работы их сосудов и гормональным фоном.

Возможно ли замедлить или остановить прогрессирование глаукомы при нормальном ВГД?

Да, это главная задача лечения глаукомы в Санкт-Петербурге и любом другом городе мира. Прогрессирование можно замедлить, дополнительно понизив уже ВГД и улучшив кровоток в зрительном нерве.

Как отличить глаукому нормального давления от других глазных заболеваний по симптомам?

Главный признак — это постепенное ухудшение бокового зрения при нормальных показателях ВГД. Чтобы поставить точный диагноз, врач проводит комплексное обследование, включающее проверку полей зрения и оценку состояния зрительного нерва.

Как предупредить осложнения заболевания?

Самое важное — точно следовать назначенному лечению, использовать капли и, при необходимости, принимать препараты для улучшения кровообращения. Обязательно регулярное наблюдение у офтальмолога с периметрией и осмотром глазного дна. Необходимо поддерживать стабильное артериальное давление, отказаться от курения и других вредных привычек.

Источники

1. Балалин Сергей Викторович, Фокин Виктор Петрович Толерантность и интолерантность зрительного нерва при глаукоме нормального давления // Вестник ОГУ. 2014. №12 (173).
2. Соломатина М. В., Колесникова М. А. Глаукома нормального давления: ретроспективный анализ результатов проникающей гипотензивной хирургии // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2009. №4.
3. Амхадов Э. О., Гумалатов Н. Р., Муртазаев М. Р., Шибалин А. В. Анализ факторов риска у больных глаукомой // БМИК. 2016. №5.
4. Азнабаев Б. М., Загидуллина А. Ш., Александров А. А., Исмагилова Г. Р., Саттарова Р. Р. Особенности микроциркуляции и морфометрии диска зрительного нерва у больных глаукомой нормального давления // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2017. №1.