Тромбоз вен сетчатки глаза: основные симптомы и методы лечения

Тромбоз вен сетчатки – это закупорка просвета сосуда кровяным сгустком, в результате чего нарушается отток крови от глазного дна, ухудшается снабжение клеток кислородом. В этот момент у человека быстро падает острота зрения. При отсутствии медицинской помощи могут развиться тяжелые осложнения вплоть до полной слепоты.

Что такое тромбоз вен сетчатки глаза

Тромбозом называют процесс образования кровяного сгустка в просвете сосуда. В норме этот механизм необходим для быстрого прекращения кровотечения при нарушении целостности артерии или вены. Сгусток тампонирует отверстие. При неблагоприятных обстоятельствах тромб образуется без повреждения. Он перекрывает кровоток полностью или частично.

Кровоснабжение сетчатой оболочки глаза и фрагмента зрительного нерва осуществляется за счет центральной артерии сетчатки. Она делится на множество капилляров, обеспечивающих поступление кислорода и питательных веществ к тканям. Затем сосуды вновь собираются, образуя сначала мелкие, а затем более крупные сосуды и формируя в итоге центральную вену сетчатки.

При тромбозе венозного просвета нарушается отток крови от структур глазного дна. Сосуды становятся извитыми, развивается отек тканей за счет пропотевания жидкой части крови через тонкую стенку капилляра. Это приводит к выраженному нарушению функций сетчатой оболочки и снижению остроты зрения.

По статистике, это состояние чаще возникает у пожилых людей, являясь второй по частоте причиной слепоты после диабетического поражения сетчатки. Это связано с общесоматическими заболеваниями, вероятность которых выше у возрастных пациентов: диабетом, гипертонией, атеросклерозом. В большинстве случаев (примерно 70-75%) врачи диагностируют тромбоз центральной вены сетчатки. У 9 пациентов из 10 патология носит односторонний характер.

Причины развития тромбоза вен сетчатки

В основе развития тромбоза лежит три патологических механизма:

• нарушение целостности внутренней выстилки (эндотелия) стенки сосуда;
• замедление кровотока;
• повышенная склонность крови к свертыванию.

Чем больше факторов действует одновременно, тем выше риск образования кровяного сгустка. Существует множество потенциальных причин, которые могут привести к тромбозу вен сетчатки:

• Атеросклероз. Отложение холестериновых бляшек в стенке сосудов приводят к увеличению их толщины и уменьшению просвета. Поскольку артерия и вена сетчатки находятся в одной оболочке, атеросклеротическое поражение первой приводит к сдавлению второй, нарушению кровотока и образованию тромбов.
• Артериальная гипертония, приводящая к поражению сосудов. Чем выше давление, тем больше риск формирования кровяных сгустков.
• Избыточный уровень сахара в крови у пациентов с диабетом. Глюкоза повреждает стенки сосудов и повышает склонность к свертыванию.
• Повышенное внутриглазное давление, нарушающее проходимость сосудов сетчатки.
• Прием препаратов, повышающих свертываемость крови, в том числе оральных контрацептивов.
• Объемные процессы глазного яблока и орбиты, сдавливающие сосуд.
• Избыточный уровень гормонов щитовидной железы в крови (тиреотоксикоз) и другие состояния, сопровождающиеся выраженным экзофтальмом (пучеглазием). Эти патологии также создают препятствия для нормальной циркуляции крови.

Более редкими причинами являются онкологические заболевания крови, при которых повышается количество тромбоцитов, антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка, а также некоторые воспалительные патологии (саркоидоз, полиангиит и т.п.). В группе риска люди с ожирением, сердечно-сосудистыми заболеваниями, нарушениями обмена веществ (глюкозы, холестерина).

Классификация и стадии развития

В зависимости от течения тромбоз сосудов сетчатки глаза может быть острым (длится 1-1,5 месяца), подострым (1,5-3 месяца) и хроническим (симптомы сохраняются в течение 3 месяцев или дольше). При острой форме состояние развивается стремительно, на глазном дне быстро нарастают патологические изменения, требующие немедленной врачебной помощи. Подострая и хроническая разновидности отличаются более плавным прогрессированием. Это позволяет тканям частично адаптироваться к нарушениям и уменьшает выраженность повреждений.

По локализации патологических изменений выделяют тромбоз:

• центральной вены сетчатки (ЦВС); 
• ветвей ЦВС: верхневисочной, нижневисочной, верхненосовой, нижненосовой; 
• макулярной веточки височной ветви ЦВС;
• вен третьего порядка (мелких).

В зависимости от типа течения тромбоз может быть неишемическим или неполным (встречается примерно у 75% пациентов) и ишемическим. В первом случае полностью или частично сохраняется движение крови через капилляры, а площадь тканей, страдающих от дефицита кислорода, не превышает 50%. Это более благоприятная для пациента разновидность патологии. Ишемический тромбоз сопровождается выраженными кислородным голоданием большой области глазного дна (более 50% площади), быстрой гибелью клеток сетчатки и неблагоприятным прогнозом в отношении зрения.

Окклюзия имеет три фазы или стадии, каждая из которых характеризуется специфическими изменениями.

1. Претромбоз. Происходит неполная закупорка вен кровяными сгустками, при этом кровоток частично сохранен. При осмотре глазного дна на этой стадии видны извитые вены, небольшие участки кровоизлияний. Качество зрения сохранено или ухудшено незначительно.
2. Частичный или полный тромбоз. Кровоснабжение сетчатки нарушено, изменения на глазном дне обширны, нередко происходят кровоизлияния в стекловидное тело. Симптоматика выраженная, зрение ухудшено.
3. Посттромботическая ретинопатия. На фоне кислородного голодания в сетчатой оболочке происходит активный рост патологических капилляров. Их стенка отличается меньшей прочностью, часто повреждается с последующими кровоизлияниями. Ткани отечны. Существует высокий риск отслойки сетчатки. Зрение ухудшено, прогноз для его восстановления неблагоприятный.

Симптомы тромбоза вен сетчатки

Характерным признаком нарушения венозного оттока является резкое ухудшение зрения, которое не сопровождается другими симптомами. Изредка пациент может ощущать дискомфорт в больном глазу. Проявления достигают максимума в течение нескольких часов, реже дней. Контуры предметов становятся расплывчатыми, искаженными. В зависимости от локализации пораженного участка у пациента сужается поле зрения либо появляется темное пятно (скотома) в его центре. Симптомы сильнее выражены по утрам после сна. В тяжелых случаях (при ишемическом поражении) наступает полная слепота.

 
Большинство симптомов тромбоза вен сетчатки глаза неспецифичны. Подобные изменения могут возникать при других патологиях, например, отслойке и т.п. Именно поэтому очень важно как можно быстрее обратиться за помощью к офтальмологу.

Диагностика

Пациентам с симптомами тромбоза сосудов сетчатки глаза требуется тщательное обследование, направленное на выявление причины нарушения зрения, определение типа и стадии патологии, а также подбор адекватного лечения. На первом этапе врач собирает жалобы и анамнез, оценивает факторы риска, выявляет фоновые патологии, которые могли стать причиной образования кровяного сгустка. Затем проводится оценка зрительной функции:

• исследуется острота зрения с помощью таблиц (визометрия);
• измеряется преломляющая сила прозрачных сред глаза (авторефрактометрия);
• оцениваются границы полей зрения, выявляются слепые пятна (периметрия).

Дополнительно могут быть назначены тесты на цветовое и бинокулярное зрение. В обязательном порядке выполняется тонометрия – измерение внутриглазного давления, поскольку глаукома является частым спутником тромбоза.

Следующий этап – осмотр структур глаза с помощью щелевой лампы и увеличивающих линз (офтальмоскопия, биомикроскопия). Это дает возможность в подробностях рассмотреть глазное дно: центральные и периферические части сетчатки, область макулы и диска зрительного нерва. При тромбозе в зоне поражения врач увидит расширенные сосуды, отек тканей и участки кровоизлияний, визуально напоминающие языки пламени. Такая клиническая картина называется «симптомом раздавленного помидора».

Золотым стандартом диагностики тромбоза сосудов сетчатки является флюоресцентная ангиография (ФАГ), для проведения которой в сосуды вводится краситель, который подсвечивает их. Таким образом можно увидеть анатомию венозного и артериального русла, место тромбоза и его степень, наличие или отсутствие патологических капилляров, оценить качество кровоснабжения.

ОКТ (оптическая когерентная томография) с ангиографией позволяют визуализировать вены, оценить их состояние, величину просвета, качество и направление движения крови. Также с их помощью исследуется стекловидное тело и глазное дно, визуализируются кровоизлияния, отек, тракции (натяжения) сетчатки, признаки начинающейся отслойки и т.п.

Для оценки активности сетчатки проводится электроретинография. С ее помощью выявляются косвенные признаки тромбоза.

В обязательном порядке берется общий анализ крови для выявления воспалительных процессов и коагулограмма – оценка состояния свертывающей системы крови. Если у человека имеются заболевания, которые могли стать причиной тромбоза, назначаются соответствующие процедуры: анализы на глюкозу и/или холестерин, исследование уровня гормонов щитовидной железы, КТ или МРТ глазницы для выявления объемных процессов и т.п.

Лечение тромбоза вен сетчатки глаза

Согласно современным клиническим рекомендациям, острый тромбоз центральной вены сетчатки глаза подлежит лечению в условиях стационара. Пациента в экстренном порядке госпитализируют и начинают мероприятия, направленные на скорейшее восстановление нормального кровотока. Они позволяют минимизировать повреждение сетчатки и снизить риск осложнений.

Медикаментозная терапия

Препараты подбираются в индивидуальном порядке в зависимости от типа и стадии тромбоза, возраста пациента, состояния его здоровья, наличия или отсутствия фоновых патологий. Врачи могут назначить:

• тромболитики для растворения тромбов;
• антиагреганты для снижения свертываемости крови;
• вазодилататоры для расширения сосудов;
• антиоксиданты и тканевые активаторы для уменьшения повреждения сетчатки и запуска процессов регенерации;
• антигипертензивные средства и диуретики для снижения артериального давления.

При отеке сетчатки и образовании патологических капилляров используются анти-VEGF препараты. Они вводятся непосредственно в глазное яблоко (в стекловидное тело) и блокируют этот процесс, снижая риск отслойки. В качестве дополнения используются гормональные препараты с длительным действием.

Если у пациента выявлены декомпенсированные фоновые патологии (сахарный диабет, артериальная гипертония, тиретоксикоз), назначаются дополнительные препараты, направленные на нормализацию состояния организма. Они значительно повышают эффективность лечения и снижают вероятность рецидива.

Хирургическое лечение

При неполном тромбозе операцией выбора является лазерная коагуляция сетчатки. Это неинвазивная методика, в ходе которой врач точечно прижигает оболочку, спаивая ее с подлежащими слоями. Вмешательство проводится с помощью современного лазерного оборудования. Очаги коагуляции настолько малы, что не сказываются на качестве зрения. Такая манипуляция позволяет предотвратить отслойку сетчатки. Кроме того, лазерный луч разрушает патологические капилляры, сокращая повреждения глазного дна.

Если на фоне тромбоза образовались спайки между стекловидным телом и сетчаткой, требуется операция витрэктомия. Врачи делают небольшой разрез в передней части глаза, разрушают и удаляют стекловидное тело. Затем при наличии разрывов сетчатки может быть выполнена лазерная коагуляция оболочки. В завершении освободившееся место заполняют специальным стерильным газом или силиконовым маслом, которые дополнительно давят на сетчатку, не давая ей отслаиваться. Со временем они рассасываются, а в пространстве скапливается внутриглазная жидкость. Благодаря прозрачности, влага хорошо пропускает световые лучи и даже участвует в их преломлении. Для коррекции рефракции после операции пациенту могут потребоваться очки или контактные линзы.

В некоторых случаях витрэктомия сочетается с другими манипуляциями, направленными на улучшение кровоснабжения и питания сетчатки. Артериовенозная шитотомия предполагает рассечение оболочки, объединяющей артерию и вену в единый сосудистый пучок. Это помогает устранить сдавление и облегчить отток крови. Пилинг внутренней пограничной мембраны – это удаление слоя клеток, отделяющего сетчатку от внутриглазной жидкости. За счет него улучшается питание глазного дна. Такие вмешательства производятся редко ввиду высокой сложности и травматичности. Предпочтение отдается малоинвазивным процедурам с использованием лазерных технологий. Это позволяет сократить риск развития осложнений, а также ускорить выздоровление пациента.

Осложнения

Без своевременного лечения тромбоз вен сетчатки чреват опасными осложнениями.

• Вторичная глаукома, возникающая из-за образования большого количества патологических сосудов. В результате происходит постепенное, но стойкое повышение внутриглазного давления, которое не ощущается пациентом. Без лечения становится причиной поражения диска зрительного нерва и слепоте.
• Рецидивирующий гемофтальм: частые кровоизлияния в стекловидное тело, возникающие из-за хрупкости патологических сосудов. Спровоцировать кровотечение может небольшое механическое воздействие: падение, прыжок, удар головой или даже езда по неровной дороге. 
• Дистрофия сетчатки и зрительного нерва: возникают за счет хронического кислородного голодания, приводят к стойкому ухудшению зрения.
• Тракционная отслойка сетчатки: развивается при образовании спаек между стекловидным телом и оболочкой. В результате происходит натяжение (тракция), приводящая к ее отделению от подлежащих слоев.

Все эти состояния даже при обращении за медицинской помощью могут стать причиной значительного снижения остроты зрения, вплоть до светоощущения или полной слепоты.

Прогноз

Прогноз для пациента зависит от формы окклюзии, локализации тромба и своевременности лечения. При неишемической разновидности зрение сохраняется или восстанавливается у половины пациентов. Им может потребоваться дополнительная коррекция, но этого будет достаточно для полноценной жизни с минимальными ограничениями. При ишемической форме от 75 до 90% пациентов сталкиваются с сильным и необратимым снижением зрения. Развитие осложнений (вторичная глаукома, гемофтальм и т.п.) значительно ухудшает прогноз.

Профилактика

Профилактика тромбоза сосудов сетчатки важна и для тех, кто уже прошел лечение в связи с этой патологией, и для тех, кто ни разу не сталкивался с ней. Чтобы снизить риск первичного заболевания или рецидива, необходимо:

• держать под контролем уровень сахара в крови и артериальное давление;
• следить за гормональным фоном при заболеваниях щитовидной железы;
• правильно питаться, не допускать избытка животных жиров и рафинированных углеводов в рационе;
• поддерживать вес на нормальном уровне, не допускать избыточной или недостаточной массы тела;
• обращаться к офтальмологу при любых глазных заболеваниях, а также не забывать про профилактические визиты, направленные на раннюю диагностику скрытых процессов.

Тромбоз вен сетчатки – это опасная патология, которая требует скорейшей медицинской помощи. Очень важно не забывать о правилах профилактики заболевания, а также не игнорировать никакие симптомы, связанные с глазами. Чем раньше будет начато лечение, тем больше шанс сохранить зрение на достойном уровне и избежать инвалидности.