Заказать звонок 
Ишемическая нейропатия зрительного нерва
Назад ко всем статьямИшемическая нейропатия зрительного нерва (ИНЗН) — это заболевание, которое развивается в результате прекращения или резкого уменьшения притока крови к определенному участку. Это приводит к стремительному снижению остроты зрения. В большинстве случаев процесс необратим: погибшие волокна не восстанавливаются, поэтому основная задача лечения — сохранить оставшуюся функцию и предотвратить поражение второго глаза.
Общие сведения
Среди всех заболеваний зрительного нерва ишемическая нейропатия занимает одно из ведущих мест, особенно у пациентов старше 50 лет. По разным оценкам, частота встречаемости составляет от 2 до 10 случаев на 100 000 населения в год. Мужчины и женщины болеют примерно одинаково часто, хотя некоторые формы имеют определенные гендерные особенности.
Классификация
Ишемическую нейропатию зрительного нерва разделяют на две основные формы в зависимости от локализации поражения.
- Передняя ишемическая нейропатия зрительного нерва (ПИНЗН). Патологический процесс затрагивает начальный отдел нерва — его диск. Это наиболее распространенный вариант заболевания. Чаще всего он развивается на фоне атеросклероза, артериальной гипертензии и других факторов.
- Задняя ишемическая нейропатия зрительного нерва (ЗИНЗН) поражает участок, расположенный за глазным яблоком — в орбите или внутри черепа. Диск при осмотре выглядит нормально, что существенно затрудняет диагностику.
Также выделяют артериитную и неартериитную формы патологии. В первом случае она обусловлена воспалительными процессами в артериях, во втором — любыми другими факторами.
Причины
Основная причина развития ИНЗН — критическое снижение кровотока в капиллярах, которые питают диск зрительного нерва. Оно возникает из-за сужения или закупорки сосудов, снижения артериального давления или нарушения реологических свойств крови. Заболевания и факторы, которые могут спровоцировать проблему, объединяют в несколько групп:
- заболевания сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма;
- системные васкулиты: гигантоклеточный артериит, узелковый полиартериит, системная красная волчанка;
- нарушения свертываемости крови: антифосфолипидный синдром, полицитемия, тромбофилии;
- эндокринные заболевания: сахарный диабет, патология щитовидной железы;
- гипотензия: выраженное снижение давления на фоне приема препаратов, ночная гипотония;
- анатомические особенности: маленький диск зрительного нерва, аномалии сосудов.
У пациентов с сахарным диабетом ИНЗН развивается в 2–3 раза чаще, чем в общей популяции. Хроническое повышение уровня глюкозы приводит к изменению стенок мелких сосудов — микроангиопатии. Капилляры становятся менее эластичными, их просвет сужается.
Возрастные изменения артерий также повышают риск ишемических поражений зрительного нерва. После 50–60 лет эластичность сосудистой стенки снижается, прогрессирует атеросклероз, становится нестабильным артериальное давление.
Ведущей причиной передней ишемической нейропатии у людей старше 70 лет является гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона). При отсутствии лечения патология быстро распространяется на второй глаз, вызывая полную слепоту.
Симптомы
Клиническая картина ишемической нейропатии зрительного нерва определяется формой заболевания, объемом повреждения нервных волокон и причиной, вызвавшей нарушение кровоснабжения.
Главный симптом ишемической нейропатии — острое безболезненное снижение зрения на одном глазу. Пациенты обычно обнаруживают проблему утром после пробуждения или замечают резкое ухудшение в течение дня. Степень снижения может варьировать от умеренного (пациент видит, но хуже, чем раньше) до практически полной слепоты.
Дополнительные симптомы включают:
- резкое снижение остроты зрения — от незначительного до выраженного;
- появление темного пятна или тени в поле зрения;
- ощущение «завесы» перед глазом;
- снижение контрастности и яркости изображения;
- нарушение цветовосприятия — цвета кажутся более тусклыми;
- изменение зрачковых реакций — зрачок пораженного глаза слабее реагирует на свет.
Типичный дефект поля зрения — выпадение нижней или верхней половины, секторальные дефекты, связанные с центральной зоной. Локализация и размер слепых пятен определяется тем, какие именно ветви сосудов оказались повреждены.
При передней ишемической нейропатии клиническая картина развивается быстро — в течение нескольких часов или даже минут. Симптомы немного различаются в зависимости от типа. При неартериитной форме патология прогрессирует постепенно, в первые месяцы проявления могут ненадолго уменьшиться, но затем вновь усилиться.
Артериитная форма имеет свои особенности. Для нее характерны:
- более тяжелое поражение — вплоть до полной слепоты на один глаз;
- предшествующие эпизоды кратковременной потери зрения;
- головная боль, преимущественно в височных областях;
- болезненность при пальпации височных артерий;
- боль в жевательных мышцах при еде;
- общие симптомы — слабость, потеря аппетита, повышение температуры.
Для задней ИНЗН характерно двустороннее поражение и значительное снижение остроты зрения. Изменения чаще всего необратимы.
Диагностика
Диагноз ишемической нейропатии устанавливают на основании клинической картины, данных осмотра и инструментальных исследований. Врач начинает со сбора жалоб и анамнеза. Специалиста интересуют время появления симптомов, наличие сопутствующих заболеваний, принимаемые препараты, перенесенные операции и эпизоды снижения давления.
Затем проводится офтальмологическое исследование:
- визометрия и проверка поля зрения (периметрия);
- офтальмоскопия (прямая и непрямая);
- оптическая когерентная томография (ОКТ) диска зрительного нерва и сетчатки;
- флюоресцентная ангиография (при необходимости);
- электрофизиологические исследования.
При подозрении на артериитную форму обязательны лабораторные исследования: общий анализ крови с определением СОЭ и оценка концентрации С-реактивного белка. Золотой стандарт подтверждения гигантоклеточного артериита — биопсия височной артерии, однако лечение необходимо начинать немедленно, не дожидаясь результатов.
Для уточнения причин неартериитной формы назначают обследование сердечно-сосудистой системы, оценку липидного профиля, уровня глюкозы, показателей свертываемости крови. Может потребоваться консультация кардиолога, эндокринолога, ревматолога.
Врачу необходимо отличить ишемическую нейропатию от неврита и сдавления зрительного нерва, токсического поражения и наследственных заболеваний со сходной клинической симптоматикой.
Лечение
Терапевтический подход при ишемической нейропатии зависит от формы патологии и времени, прошедшего с момента развития симптомов.
При подозрении на гигантоклеточный артериит терапию начинают немедленно, не дожидаясь результатов биопсии. Основа лечения — системные кортикостероиды в высоких дозах. Эти препараты подавляют воспаление в стенке сосудов и предотвращают поражение второго глаза. Курс лечения длительный — от нескольких месяцев до 1–2 лет с постепенным снижением дозы. Преждевременная отмена может привести к рецидиву заболевания.
Для профилактики осложнений назначают препараты кальция и витамина D, контролируют плотность костной ткани, регулярно измеряют внутриглазное давление.
При неартериитной ИНЗН на сегодняшний день доказанной эффективностью обладает прежде всего коррекция факторов, которые влияют на кровоснабжение зрительного нерва: поддержание нормального уровня артериального давления, концентрации глюкозы и холестерина. Дополнительно могут назначаться препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови, а также нейропротекторная терапия.
Важно понимать, что уже погибшие нервные волокна восстановить невозможно. Задача лечения — стабилизировать состояние, предотвратить дальнейшее повреждение и снизить риск поражения второго глаза.
Прогноз
Прогноз зависит от формы заболевания, объема поражения и своевременности начала лечения. При неартериитной передней ИНЗН примерно у половины пациентов наблюдается некоторое улучшение остроты в течение первых месяцев, однако значительное восстановление происходит редко. Дефекты поля зрения обычно остаются. Риск вовлечения второго глаза в течение 5 лет составляет около 15–20%.
При артериитной форме прогноз неблагоприятный — зрительная функция, как правило, не восстанавливается. Однако своевременное лечение кортикостероидами позволяет сохранить зрение на втором глазу.
Задняя ишемическая нейропатия часто имеет серьезный прогноз, особенно при двустороннем поражении.
Профилактика
Первичная профилактика направлена на контроль сосудистых факторов риска:
- поддержание артериального давления в целевых значениях с недопущением чрезмерного снижения;
- контроль уровня глюкозы и холестерина в крови;
- правильное питание;
- отказ от курения;
- умеренная физическая активность;
- контроль массы тела.
Пациентам с уже имеющимся поражением рекомендуют особенно тщательно контролировать эти факторы для снижения риска вовлечения второго глаза.
Ишемическая нейропатия зрительного нерва — лечение
Клиника «Эксимер» в Москве проводит комплексную диагностику и лечение заболеваний зрительного нерва, включая ишемическую нейропатию. Современное оборудование позволяет выполнить полное обследование — от стандартного осмотра до оптической когерентной томографии и ангиографии. По итогам диагностики назначается комплексное лечение.
Пациентам с перенесенной ишемической нейропатией предлагают программу динамического наблюдения с регулярным контролем состояния обоих глаз. Запись на консультацию доступна по телефону и через форму на сайте.
Часто задаваемые вопросы
Что такое ишемическая нейропатия и чем она отличается от ишемии зрительного нерва?
Эти термины обозначают одно и то же состояние — повреждение зрительного нерва вследствие недостаточного кровоснабжения.
Можно ли восстановить зрительный нерв глаза?
Полное восстановление погибших нервных волокон на сегодняшний день невозможно. Клетки не способны к регенерации. Однако при частичной атрофии сохранившиеся волокна продолжают функционировать, и задача лечения — поддержать их работу и предотвратить дальнейшее повреждение.
Как долго может длиться нейропатия?
Ишемическая нейропатия — это острое состояние, которое развивается в течение нескольких часов или дней. Его последствия — снижение зрения и дефекты поля зрения — сохраняются постоянно.
Какие признаки указывают на то, что нужно срочно обратиться к врачу?
Немедленная консультация офтальмолога необходима при резком безболезненном снижении зрения на одном глазу, появлении темного пятна или «завесы» перед глазами.
Почему ишемическая нейропатия чаще возникает утром?
Это связано с физиологическим снижением артериального давления в ночные часы. У пациентов с нарушенной регуляцией тонуса сосудов и маленьким диском зрительного нерва гипотония может приводить к критическому снижению кровоснабжения.
Источники
- Шеремет Наталия Леонидовна, Андреева Наталья Алексеевна, Мешков Алексей Дмитриевич, Чухрова Алена Львовна, Логинова Анна Николаевна, Поляков Александр Владимирович Этиологическая структура неглаукомных оптических нейропатий // Сибирский научный медицинский журнал. 2018. №5.
- Михайлова М. А., Плюхова А. А., Балацкая Н. В., Будзинская М. В. Особенности развития окклюзионных поражений сосудов сетчатки и зрительного нерва на фоне сердечно-сосудистых заболеваний // ПМ. 2012. №4 (59).
- Шевченко Евгений Владимирович, Измайлова Аза Магомедовна, Ковалева Элла Александровна, Рамазанов Ганипа Рамазанович Гигантоклеточный артериит // НМП. 2024. №4.
- Егоров А. В., Егоров Виктор Васильевич, Смолякова Г. П., Гусев А. Н. НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ НЕЙРОПРОТЕКТОРНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ И ИШЕМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ СЕТЧАТКИ И ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА // ТМЖ. 2021. №3 (85).
- Рубцова Ирина Вениаминовна, Хачатрян Мариэтта Армяновна Ишемическая нейрооптикопатия как проявление стеноза внутренней сонной артерии (ВСА) // Офтальмол. ведомости. 2008. №3.