Птеригиум

Птеригиум — разрастание конъюнктивы (слизистой оболочки глаза) на роговицу. Новообразование имеет треугольную или крыловидную форму и чаще всего появляется со стороны носа. Ткань нарастает медленно, на протяжении месяцев и лет, постепенно продвигаясь от периферии роговицы к ее центру.

Это доброкачественное образование, не несущее онкологической угрозы. Тем не менее по мере роста птеригиум способен нарушать прозрачность роговицы, вызывать астигматизм (неравномерное преломление света) и при достижении оптической зоны — существенно снижать остроту зрения.

Причины птеригиума

Точный механизм формирования разрастания окончательно не установлен, однако выделен ряд факторов, достоверно повышающих вероятность его развития:

• длительное воздействие ультрафиолетового излучения — наиболее значимый из установленных факторов;
• проживание или работа в условиях жаркого, ветреного климата;
• хроническое раздражение поверхности глаза пылью, песком, сухим воздухом;
• наследственная предрасположенность — патология чаще встречается у людей, чьи родственники имели то же заболевание;
• длительное пребывание на открытом воздухе без защитных очков;
• хронические воспалительные процессы конъюнктивы;
• синдром сухого глаза — нарушение стабильности слезной пленки снижает защитные свойства поверхности, что может способствовать хроническому раздражению поверхности глаза.

В группу риска входят работники сельского хозяйства, строители, рыбаки, спортсмены, проводящие много времени под открытым небом. Отраженный ультрафиолет (от воды, снега, песка) воздействует на глаза не менее интенсивно, чем прямой солнечный свет.

Патогенез птеригиума

Формирование птеригиума начинается с повреждения клеток, расположенных на границе роговицы и конъюнктивы (в зоне лимба). В норме лимбальный барьер препятствует переходу конъюнктивальной ткани на поверхность роговой оболочки. Хроническое ультрафиолетовое облучение и другие повреждающие факторы нарушают функцию этой зоны, создавая условия для распространения.

Птеригиум разрушает боуменову мембрану — поверхностный слой роговицы, обеспечивающий ее гладкость и прозрачность. Она не способна к регенерации, поэтому даже после удаления на месте врастания остается дефектный участок, что частично объясняет склонность к рецидивам.

Симптомы птеригиума

На ранних стадиях птеригиум может не вызывать никаких ощущений и обнаруживается случайно — самим пациентом при взгляде в зеркало или офтальмологом на плановом осмотре. По мере роста образования появляются характерные жалобы:

• видимое треугольное образование на поверхности глаза, обычно с назальной (носовой) стороны;
• покраснение в зоне разрастания, усиливающееся при воздействии ветра, пыли, кондиционированного воздуха;
• ощущение инородного тела, сухость, периодическое жжение;
• слезотечение, особенно на ветру или в задымленном помещении;
• снижение остроты зрения — возникает при распространении ткани на оптическую зону роговицы;
• нарастающий астигматизм — пленка механически деформирует роговицу, нарушая ее сферичность;
• косметический дефект — при крупных размерах образование хорошо заметно окружающим.

Симптоматика не всегда коррелирует с размером разрастания. У некоторых пациентов небольшое образование вызывает значительный дискомфорт из-за выраженного воспалительного компонента, тогда как крупный, но малоактивный птеригиум может долго оставаться почти бессимптомным.

Классификация и стадии птеригиума

Существует несколько подходов к классификации птеригиума. В зависимости от расположения образования относительно роговицы, выделяют пять степеней патологии:

• I степень — головка птеригиума (передний край) доходит до лимба или незначительно заходит на периферию роговицы, не достигая зрачковой зоны;
• II степень — образование распространяется до середины расстояния между лимбом и центром роговицы;
• III степень — головка достигает проекции края зрачка;
• IV степень — пленка перекрывает оптический центр роговицы;
• V степень — разрастание переходит за центр роговицы, зрение падает ниже 0,1, возможны рубцы (бельмо).

В зависимости от морфологического типа, т. е. прозрачности разрастания, также выделяется три степени патологии:

• I степень (стационарная) — птеригиум, тонкий, атрофичный, через него хорошо просматриваются подлежащие сосуды, малоактивный, растет медленно;
• II степень (активная) — пленка полупрозрачная, выступает над поверхностью, сосуды видны частично;
• III степень (высокоактивная) — патологическая структура толстая, непрозрачная, быстро разрастается.

Тип птеригиума влияет на тактику лечения и прогноз рецидива после операции.

Осложнения птеригиума

При отсутствии лечения птеригиум способен вызвать ряд осложнений, ухудшающих зрительные функции и качество жизни:

• индуцированный астигматизм — деформация роговицы нарастающей тканью, приводящая к искажению изображения;
• снижение остроты зрения —  при перекрытии оптической зоны;
• рецидивирующее воспаление — хронический конъюнктивит в зоне образования;
• рубцевание роговицы — необратимое помутнение на месте разрушенной боуменовой мембраны, сохраняющееся даже после хирургического удаления пленки;
• вторичный синдром сухого глаза — нарушение распределения слезной пленки по неровной поверхности.

Перечисленные осложнения развиваются постепенно, из-за чего пациент не сразу замечает их. Между тем результаты лечения значительно лучше, когда операция проведена до вовлечения в патологический процесс центральной зоны роговицы.

Диагностика птеригиума

Постановка диагноза в большинстве случаев не представляет сложности. Офтальмолог выявляет птеригиум при стандартном осмотре на щелевой лампе (биомикроскопии). Дополнительные методы обследования позволяют уточнить степень воздействия на роговицу и спланировать лечение. Врач проводит:

• биомикроскопию — оценка размеров, толщины, васкуляризации птеригиума и состояния окружающих тканей;
• авторефрактометрию и визометрию — определение наличия астигматизма и остроты зрения;
• кератотопографию — компьютерное картирование поверхности роговицы, позволяющее объективно оценить степень деформации;
• офтальмоскопию — осмотр глазного дна для исключения сопутствующей патологии.

При подозрении на злокачественный процесс проводится биопсия с гистологическим исследованием удаленной ткани.

Лечение птеригиума

Врач определяет, как и чем лечить птеригиум в зависимости от стадии, активности процесса и выраженности жалоб. Консервативное лечение не может устранить разрастание, но дает возможность контролировать симптомы на ранних стадиях. Пациенту назначаются увлажняющие препараты (искусственная слеза), противовоспалительные капли при обострении. Важное значение имеет защита глаз от ультрафиолета. Такой подход оправдан при небольшом стабильном образовании без тенденции к росту, которое не влияет на остроту зрения.

Хирургическое удаление — единственный метод полного устранения патологического разрастания. Операция рекомендуется в следующих ситуациях:

• прогрессирующий рост птеригиума в сторону центра роговицы;
• выраженный вторичный астигматизм или снижение зрения;
• стойкий дискомфорт, не купируемый консервативно;
• значительный косметический дефект;
• ограничение подвижности глаза при запущенных случаях.

Существует несколько хирургических техник. Простое иссечение технически несложно, но сопровождается высокой частотой рецидивов — до 40–80% по различным источникам. Поэтому в современной практике предпочтение отдается методам с пластическим закрытием дефекта.

Аутотрансплантация — перемещение лоскута здоровой конъюнктивы (обычно с верхней части того же глаза) на место удаленного птеригиума. Методика снижает частоту рецидивов до 5–15%.

Иссечение с закрытием дефекта амниотической мембраной проводится при невозможности аутотрансплантации. Материал обладает противовоспалительными свойствами и стимулирует заживление.

В ряде случаев хирургическое лечение дополняется интраоперационным или послеоперационным применением антиметаболитов — препаратов, подавляющих избыточное рубцевание. Их использование требует тщательного контроля из-за риска побочных эффектов.

Прогноз заболевания

При своевременном удалении, проведенном до вовлечения в процесс оптического центра, зрительные функции, как правило, сохраняются. Если птеригиум успел вызвать рубцевание центральной зоны роговицы, полное восстановление прозрачности невозможно — может потребоваться последующая кератопластика (пересадка роговицы).

Склонность к рецидивам — основная проблема. Факторы, повышающие риск повторного роста: молодой возраст, мясистый тип образования, простое иссечение без пластики, продолжение интенсивного ультрафиолетового воздействия после операции. Соблюдение рекомендаций по защите глаз и регулярные консультации офтальмолога существенно снижают вероятность рецидива.

Профилактика птеригиума

Специфической профилактики не существует, однако снижение воздействия факторов риска достоверно уменьшает вероятность появления и рецидива разрастания. Рекомендуются:

• ношение солнцезащитных очков с сертифицированной UV-защитой (блокировка UVA и UVB) при пребывании на открытом воздухе;
• использование головных уборов с широкими полями или козырьком;
• минимизация контакта с пылью, ветром, задымленным воздухом;
• использование увлажняющих капель при синдроме сухого глаза;
• плановые осмотры у офтальмолога — не реже одного раза в год для жителей регионов с интенсивной инсоляцией и представителей профессиональных групп риска.

Перечисленные рекомендации актуальны и для первичной профилактики, и для предотвращения рецидива после операции. Защита от ультрафиолета должна быть постоянной, а не только в период максимальной солнечной активности.

Вопросы и ответы

Может ли птеригиум встречаться в детском возрасте?

Птеригиум чаще диагностируется у взрослых, но это не значит, что такая проблема не может возникнуть у ребенка. Риск есть в любом возрасте, но в детстве он минимален.

Возвращается ли птеригиум после операции?

Рецидивы возможны. Их частота сильно зависит от хирургической техники. При простом иссечении у значительной части пациентов отмечается повторный рост. Аутотрансплантация конъюнктивы существенно снижает этот показатель. Соблюдение послеоперационных рекомендаций и защита от ультрафиолета дополнительно уменьшают вероятность рецидива.

Нужно ли удалять птеригиум при начальной стадии без жалоб?

Не обязательно. Небольшой стабильный птеригиум, не вызывающий симптомов и не растущий, можно оставить под наблюдением. Пациенту рекомендуются регулярные осмотры (каждые 6–12 месяцев) для контроля динамики.

Сколько времени занимает восстановление после удаления птеригиума?

Операция проводится амбулаторно под местной анестезией и занимает 20–40 минут. Послеоперационный дискомфорт (покраснение, ощущение инородного тела, слезотечение) наиболее выражен в первые 3–5 дней. Полное заживление длится от 2 до 6 недель в зависимости от объема вмешательства и индивидуальных особенностей.

Можно ли работать за компьютером после операции по удалению птеригиума?

В первые 2–3 дня рекомендуется ограничить зрительную нагрузку. Со второй недели большинство пациентов возвращаются к работе за экраном, соблюдая режим перерывов и используя увлажняющие капли. Сроки могут корректироваться лечащим врачом в зависимости от скорости заживления.

Влияет ли птеригиум на второй глаз, если есть на одном?

Патология не распространяется на здоровую сторону сама по себе. Однако обычно оба глаза подвергаются одинаковым внешним факторам, поэтому двустороннее поражение встречается достаточно часто. Если патология обнаружена на одном глазу, второй нуждается в регулярном наблюдении и усиленной защите от ультрафиолета.

Источники

1. Павлова Ольга Николаевна, Гуленко Ольга Николаевна, Девяткин Анатолий Анатольевич Птеригиум: этиология и патогенез (литературный обзор) // Вестник медицинского института «Реавиз»: реабилитация, врач и здоровье. 2019. №2 (38). 
2. Павлова Ольга Николаевна, Гуленко Ольга Николаевна, Девяткин Анатолий Анатольевич Методы лечения и профилактики птеригиума // Вестник медицинского института «Реавиз»: реабилитация, врач и здоровье. 2019. №3 (39). 
3. Канюков В. Н., Стадников А. А., Ломухина Е. А. Особенности микроскопического строения птеригиума // Вестник ОГУ. 2007. №S12.
4. Бучко О. Я., Цыганова Т. А., Шишкин М. М. Выбор тактики хирургического лечения птеригиума // Соврем. технол. мед.. 2011. №4. 
5. Порядин В. Р., Достовалов С. М., Сенченко Н. Я., Юрьева Т. Н. Меры профилактики рецидива первичного прогрессирующего птеригиума // ПМ. 2012. №4 (59).