Субатрофия глазного яблока

Субатрофия глазного яблока — патологическое состояние, при котором глаз постепенно уменьшается в размерах и утрачивает свои функции. Процесс сопровождается снижением внутриглазного давления, структурными изменениями оболочек и нарушением метаболизма в тканях. В отличие от полной атрофии (фтизиса), при субатрофии часть структур еще сохраняет жизнеспособность, что в некоторых случаях позволяет замедлить прогрессирование или стабилизировать состояние.

Это серьезное осложнение различных заболеваний и травм органа зрения. Без своевременной диагностики и лечения субатрофия может привести к полной потере глаза. Раннее обращение к офтальмологу существенно влияет на прогноз.

Причины субатрофии глазного яблока

Субатрофия развивается в результате нарушения нормального кровоснабжения, иннервации и/или целостности структур глаза. Запускается каскад дегенеративных процессов: снижается продукция внутриглазной жидкости, нарушается трофика (питание) тканей, оболочки постепенно теряют тонус и объем.

К основным причинам относятся:

• проникающие ранения глазного яблока, особенно с повреждением цилиарного (ресничного) тела — структуры, которая вырабатывает внутриглазную жидкость;
• тяжелые контузии (тупые травмы) глаза с разрывом внутренних оболочек;
• хронические увеиты — длительно текущие воспаления сосудистой оболочки, в том числе аутоиммунного происхождения;
• хирургические вмешательства на глазном яблоке, сопровождающиеся осложнениями;
• терминальная стадия глаукомы с критическим нарушением кровообращения;
• отслойка сетчатки, не устраненная хирургически или рецидивирующая после операции;
• тяжелые внутриглазные инфекции (эндофтальмит);
• длительная гипотония глаза — стойкое снижение внутриглазного давления ниже 6–8 мм рт. ст.

Посттравматические осложнения являются наиболее распространенной причиной. Особую опасность представляют ранения с попаданием инородного тела в глубокие структуры глаза, сопровождающиеся их обширным повреждением. Воспалительные процессы чаще приводят к субатрофии при хроническом рецидивирующем течении, когда каждое обострение усугубляет дегенерацию тканей.

Симптомы субатрофии глаза

Клиническая картина зависит от стадии процесса и первоначальной причины. На ранних этапах изменения могут быть малозаметны для самого пациента и выявляются только при офтальмологическом обследовании. По мере прогрессирования симптомы становятся более очевидными:

• постепенное снижение остроты зрения вплоть до светоощущения или полной слепоты;
• уменьшение размера глазного яблока — хорошо заметно при сравнении со здоровым глазом;
• западение глаза (энофтальм) из-за уменьшения объема;
• снижение внутриглазного давления — часто до 0–5 мм рт. ст.;
• помутнение роговицы, появление на ней дистрофических изменений;
• деформация зрачка, нарушение его реакции на свет;
• изменение цвета радужной оболочки пораженного глаза.

Болевой синдром при субатрофии заслуживает отдельного внимания. Он может быть связан с вялотекущим воспалением, раздражением нервных окончаний рубцовой тканью или развитием вторичных осложнений. В зависимости от причины патологии, ощущения могут как быть очень выраженными, так и отсутствовать. В ряде случаев болезненность в субатрофированном глазу становится одним из факторов, определяющих тактику лечения.

Стадии субатрофии глазного яблока

Офтальмологи выделяют три стадии процесса, которые отражают степень структурных изменений и функциональных потерь.

На начальной стадии размер глаза уменьшен незначительно — переднезадняя ось (длина глазного яблока) укорочена не более чем на 2–3 мм по сравнению с нормой. Внутриглазное давление снижено умеренно. Роговица может оставаться относительно прозрачной. Зрительные функции ослаблены, но частично сохранены.

Развитая стадия характеризуется уменьшением переднезадней оси на 3–4 мм и более. Роговица мутнеет, в переднем отрезке глаза формируются грубые изменения — сращения радужки с хрусталиком или роговой оболочкой, катаракта. Появляются спайки между стекловидным телом и сетчаткой, они тянут оболочку на себя, вызывая отслойки. Зрение резко снижено или отсутствует.

На далеко зашедшей стадии глаз значительно уменьшен, деформирован. Оболочки истончены, структуры практически неразличимы при обследовании. Глазное яблоко полностью утрачивает функции. Восстановить их невозможно, основная задача врачей — добиться хорошего косметического эффекта.

Классификация субатрофии и атрофии глазного яблока по МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) субатрофия и атрофия глаза кодируются в разделе H44 «Болезни глазного яблока». Основной код — H44.5 (дегенеративные состояния глазного яблока, включая атрофию и субатрофию). В случаях, когда субатрофия сопровождает выраженные миопические изменения, может использоваться код H44.2 — дегенеративная миопия.

Лечение субатрофии глазного яблока

Выбор тактики лечения определяется стадией субатрофии, причиной ее развития, наличием или отсутствием зрительных функций и состоянием второго глаза. Применяются хирургические и консервативные методы, а также их комбинация.

Медикаментозное лечение актуально на ранних стадиях и направлено на замедление дегенеративных процессов. Оно включает противовоспалительные средства (в том числе кортикостероиды), препараты для улучшения микроциркуляции, нейротрофические лекарства для лечения заболеваний сетчатки и зрительного нерва. При аутоиммунной природе увеита назначается иммуносупрессивная терапия для подавления иммунного ответа.

Хирургическое лечение может включать несколько направлений:

• витреоретинальные операции — вмешательства на стекловидном теле и сетчатке для устранения спаек и улучшения прилегания оболочки; чаще всего проводится витрэктомия (удаление стекловидного тела) и лазерная коагуляция;
• реконструкция переднего отрезка глаза — пластика радужки, замена помутневшего хрусталика;
• введение силиконового масла или газовоздушной смеси в полость глаза для поддержания его объема и тонуса.

Энуклеация (удаление глазного яблока) рассматривается в ситуациях, когда субатрофированный глаз полностью утратил зрительные функции и при этом вызывает стойкий болевой синдром, представляет угрозу для парного глаза (риск симпатической офтальмии) или создает выраженный косметический дефект, не поддающийся коррекции другими методами. Решение об удалении принимается совместно врачом и пациентом после тщательного обсуждения всех факторов.

Альтернативой энуклеации в ряде случаев служит эвисцерация — удаление содержимого глазного яблока с сохранением фиброзной оболочки (склеры). Такой вариант обеспечивает лучший косметический результат при последующем протезировании.

Реабилитация после операции

Восстановительный период зависит от объема проведенного вмешательства. Врач дает подробные рекомендации с указанием сроков ограничений. Общие принципы послеоперационной реабилитации:

• регулярное применение назначенных противовоспалительных и антибактериальных капель;
• ограничение физических нагрузок, подъема тяжестей, наклонов — обычно в течение 4–6 недель;
• контроль внутриглазного давления и состояния оболочек на плановых осмотрах;
• наблюдение у офтальмолога по индивидуальному графику для контроля заживления.

После энуклеации или эвисцерации реабилитация включает формирование опорно-двигательной культи и подбор имплантата. Первичное протезирование обычно возможно через 4–6 недель после заживления. Современные индивидуальные протезы обеспечивают хороший косметический эффект и подвижность, близкую к естественной.

Когда необходимо обратиться к врачу

Субатрофия развивается не мгновенно — у пациента и врача есть временное окно для вмешательства. Незамедлительная консультация офтальмолога нужна при появлении любого из перечисленных признаков:

• заметное уменьшение размера глаза или его западение;
• прогрессирующее снижение зрения после перенесенной травмы или операции;
• тупая постоянная или периодическая боль в ранее травмированном глазу;
• изменение цвета радужки или помутнение роговицы;
• покраснение, не поддающееся стандартному лечению.

Пациенты из группы риска (перенесшие проникающие ранения, множественные операции, хронический увеит) нуждаются в регулярном наблюдении даже при отсутствии жалоб. Плановые осмотры позволяют обнаружить первые признаки субатрофии на начальной стадии, когда шансы на стабилизацию процесса наиболее велики.

Вопросы и ответы

Можно ли полностью восстановить зрение при субатрофии глазного яблока?

Полное восстановление зрения при уже развившейся субатрофии практически невозможно. Цель лечения — максимально замедлить процесс, сохранить остаточные функции и предотвратить осложнения. На начальной стадии при устранении причины (например, при успешном лечении увеита) удается стабилизировать состояние и сохранить имеющееся зрение, но обратить процесс вспять невозможно.

Нужно ли удалять глаз при субатрофии?

Удаление требуется не во всех случаях. Оно обоснованно при стойком болевом синдроме, угрозе симпатической офтальмии (воспаления парного здорового глаза) или невозможности скорректировать косметический дефект иными способами. Если состояние не причиняет боли и не угрожает второму глазу, его сохраняют, даже если зрение утрачено.

Какой прогноз на сохранение глаза при субатрофии?

Прогноз напрямую зависит от стадии и причины. При начальных изменениях и адекватной терапии глаз, как правило, удается сохранить. На далеко зашедшей стадии, которая сопровождается грубой деформацией тканей, прогноз для зрительных функций неблагоприятный, но даже в этом случае есть шанс избежать энуклеации и последующего протезирования.

Возможна ли субатрофия глазного яблока у детей?

Да, субатрофия может встречаться и в детском возрасте. Наиболее частые причины — травмы, врожденные аномалии развития, ретинопатия недоношенных, тяжелые внутриглазные воспаления. У детей процесс может протекать быстрее из-за особенностей реакции тканей. Раннее обследование и своевременное лечение первичного заболевания — основной способ профилактики.

Как предотвратить субатрофию после травмы глаза?

Профилактика субатрофии — это лечение всех заболеваний и травм глаза под наблюдением специалистов. Очень важна качественная первичная обработка раны в офтальмологическом стационаре. После любых хирургических вмешательств необходимы курс противовоспалительной терапии и длительное динамическое наблюдение. При первых признаках гипотонии глаза или рецидива воспаления требуется как можно раньше обратиться к хирургу.

Источники

1. Родионов О. В., Булатов Р. Т., Гранадчиков В. А., Мусин У. К., Галиахметов Р. Ф. Способ лечения субатрофии глазного яблока // Вестник ОГУ. 2004. №5.
2. Канюков Владимир Николаевич, Каган Илья Иосифович, Санеева Жанна Хазиахметовна Субатрофия глазного яблока: проблема и пути решения // Оренбургский медицинский вестник. 2015. №4 (12). 
3. Цурова Л. М., Братко О. В., Татаренко И. Г., Муриева И. В., Ишкулова Н. А., Мальцева И. А., Юдаков А. В. Глазопротезирование пациентов с посттравматической субатрофией глазного яблока // Медицинский вестник Башкортостана. 2016. №1 (61). 
4. Сосновский Сергей Викторович, Куликов Алексей Николаевич, Шамрей Денис Владиславович, Григорьев Дмитрий Владимирович, Вершинин Александр Михайлович Современные возможности офтальмохирургической реабилитации пациентов на поздних стадиях постравматической субатрофии глазного яблока // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2012. №1-2.