Вывих и подвывих хрусталика глаза

Хрусталик — прозрачная биологическая линза, расположенная внутри глаза за радужкой. В норме он удерживается в стабильном положении цинновыми связками, которые крепятся к цилиарному (ресничному) телу. При повреждении или слабости этих структур хрусталик смещается со своего физиологического места, что приводит к серьезным нарушениям зрения и может угрожать здоровью глаза.

После операции по удалению катаракты в пустую капсулу устанавливают искусственную интраокулярную линзу (ИОЛ), которая также может сместиться при определенных обстоятельствах.

Причины

Вывих или подвывих хрусталика происходят при нарушении целостности цинновых связок или их ослаблении. Причины этого разделяют на травматические и нетравматические.

Травматические причины

Механическое повреждение глаза чаще всего вызывает вывих и подвывих у людей без предрасполагающих заболеваний. Связки травмируются при:

• контузии глазного яблока — удар тупым предметом, мячом, кулаком;
• проникающих ранениях глаза;
• осложнениях хирургических вмешательств;
• баротравме — резком перепаде давления.

Если зрительный аппарат здоров, для смещения хрусталика нужно приложить значительную силу. Однако при слабости связочного аппарата и подвижности естественной линзы (факодонез) даже небольшая травма может спровоцировать вывих или подвывих.

Нетравматические причины

Спонтанное смещение хрусталика развивается на фоне заболеваний, поражающих соединительную ткань или непосредственно структуры глаза. Это могут быть:

• врожденные системные патологии: синдром Марфана, Элерса-Данлоса, Вейля-Марчезани, гомоцистинурия;
• врожденные аномалии развития связочного аппарата;
• зрелая и перезрелая катаракта с дегенерацией связок;
• псевдоэксфолиативный синдром — отложение патологического материала на структурах глаза, ослабляющее связки;
• увеиты — воспалительные заболевания сосудистой оболочки;
• врожденная глаукома, сопровождающаяся увеличением глаза;
• миопия высокой степени.

Возрастные изменения также играют роль: с годами связки теряют эластичность и становятся более уязвимыми.

Люксация и сублюксация хрусталика

Смещение хрусталика обозначают терминами «люксация» (полный вывих) и «сублюксация» (подвывих). Эти состояния различаются степенью повреждения связочного аппарата и тяжестью последствий. Подвывих — более распространенная ситуация, при которой часть связок сохранена, а линза остается в области зрачка, хотя и занимает неправильное положение.

Офтальмологи выделяют три степени подвывиха, которые отражают выраженность проблемы и помогают определить тактику лечения:

• Первая степень — минимальная. Хрусталик незначительно сдвинут относительно центра, его край не виден в области зрачка даже при расширении. Зрение снижено умеренно, основная жалоба — нечеткость изображения. Ситуация может оставаться стабильной длительное время.
• Вторая степень — умеренная. Край виден в зоне зрачка при его медикаментозном расширении. Выражен астигматизм, двоение, значительное снижение остроты зрения. Существует риск дальнейшего прогрессирования состояния.
• Третья степень — выраженная. Край заметен даже без расширения зрачка. Оптическая ось глаза проходит частично через хрусталик, частично мимо него. Высокий риск развития осложнений.

При полном вывихе (люксации) естественная линза покидает свое ложе и перемещается в переднюю камеру или стекловидное тело.

Симптомы

Симптомы смещения хрусталика могут развиваться внезапно после травмы или нарастать постепенно при системных заболеваниях. Проявления зависят от степени и направления его движения. Это могут быть:

• внезапное или постепенное ухудшение зрения на один глаз;
• двоение, которое не проходит после закрытия здорового глаза (монокулярная диплопия);
• появление радужных кругов вокруг источников света;
• ощущение «дрожания» изображения при движении головы (факодонез);
• видимый край в зрачке или неравномерная глубина передней камеры.

При полном вывихе хрусталика симптоматика острая и выраженная. Вывих в переднюю камеру сопровождается резкой болью в глазу, снижением зрения, покраснением слизистых и отеком роговицы.

При вывихе в стекловидное тело симптомы могут быть менее острыми. Пациент отмечает внезапное ухудшение зрения вблизи. Боль и покраснение выражены умеренно или отсутствуют.

При частичном смещении клиническая картина может быть стертой. Пациенты отмечают постепенное ухудшение зрения, которое не корректируется очками полностью. Характерна нестабильность рефракции — показатели могут меняться в течение дня. Иногда возникает ощущение «плавающего» изображения.

Осложнения

Смещенный хрусталик нарушает нормальную анатомию глаза и может приводить к серьезным осложнениям.

• вторичная глаукома — повышение внутриглазного давления из-за нарушения оттока жидкости; развивается при сдвиге вперед или его вывихе в переднюю камеру;
• увеит — воспаление сосудистой оболочки, спровоцированное механическим раздражением;
• дистрофия роговицы — при контакте смещенного хрусталика с внутренней поверхностью оболочки;
• отслойка сетчатки — особенно при вывихе в стекловидное тело;
• катаракта — помутнение прогрессирует быстрее;
• хроническое снижение зрения из-за невозможности адекватной оптической коррекции.

Прогноз и тактика ведения пациента зависят от степени смещения, наличия сопутствующих заболеваний и своевременности оказания помощи. При легких формах и стабильном состоянии пациенты могут годами обходиться без операции. Серьезная сублюксация или люксация требуют хирургического вмешательства для предотвращения необратимой потери зрения.

Диагностика

При подозрении на вывих или подвывих хрусталика офтальмолог начинает с оценки жалоб пациента и сбора анамнеза (выяснение обстоятельств травмы, наличия системных заболеваний и т. п.). Затем проводится комплексный офтальмологический осмотр:

• определение остроты зрения и рефракции;
• биомикроскопия — осмотр на щелевой лампе позволяет увидеть положение хрусталика, состояние связок, изменения радужки;
• офтальмоскопия — изучение глазного дна для исключения патологии сетчатки и стекловидного тела;
• измерение внутриглазного давления;
• гониоскопия — исследование угла передней камеры для оценки риска глаукомы;
• ультразвуковое исследование глаза (В-сканирование) — особенно информативно при вывихе в стекловидное тело или при мутных оптических средах;
• оптическая когерентная томография переднего отрезка — для детальной оценки положения хрусталика и состояния окружающих структур.

При подозрении на системное заболевание соединительной ткани пациента направляют к генетику, кардиологу, ревматологу. Синдром Марфана требует обследования сердца и аорты, поскольку сердечно-сосудистые осложнения этого заболевания опаснее глазных.

Методы лечения

Тактика лечения определяется степенью смещения хрусталика, наличием осложнений, состоянием второго глаза и общим здоровьем пациента.

Консервативное лечение

При минимальном стабильном подвывихе без осложнений возможно наблюдение без операции. Пациенту подбирают оптическую коррекцию — очки или контактные линзы, компенсирующие изменившуюся рефракцию. Назначают регулярные осмотры для контроля положения хрусталика и внутриглазного давления.

В этот период важно избегать травмоопасных видов деятельности, тяжелых физических нагрузок и резких движений головой. Прогрессирование смещения или появление осложнений становятся показанием к операции.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство необходимо в следующих ситуациях:

• полный вывих;
• выраженный подвывих с невозможностью оптической коррекции;
• развитие вторичной глаукомы;
• прогрессирующее смещение;
• помутнение хрусталика (катаракта);
• риск вывиха в переднюю камеру.

Чаще всего проводится удаление смещенного хрусталика и установка интраокулярной линзы (ИОЛ). Способ фиксации зависит от состояния капсульного мешка и связок. При частично сохранном связочном аппарате возможна установка внутрикапсульного кольца для стабилизации, а затем стандартная имплантация ИОЛ. При полном отсутствии поддержки используют линзы с шовной фиксацией к склере или радужке или устанавливают их в переднюю камеру глаза.

При люксации в заднюю часть показано также удаление стекловидного тела (витрэктомия).

Смещение искусственного хрусталика (ИОЛ)

Смещаться может не только собственный хрусталик, но и интраокулярная линза. Частота этого осложнения невелика, но риск имеется всегда. Симптомы схожи:

• постепенное или внезапное снижение зрения;
• появление или усиление двоения;
• изменение рефракции — показатели отличаются от послеоперационных;
• видимый край линзы в области зрачка;
• блики, засветы, искажения изображения;
• в тяжелых случаях — боль, покраснение глаза.

Последствия зависят от степени патологического состояния. Минимальная децентрация может не требовать повторной операции — пациент адаптируется или получает очковую коррекцию. Выраженное смещение с падением зрения, полный вывих ИОЛ в стекловидное тело требуют хирургического лечения — репозиции (возвращения на место) или замены линзы.

Часто задаваемые вопросы

В чем разница между подвывихом и вывихом хрусталика?

При подвывихе (сублюксации) часть связок сохранена, хрусталик остается в области зрачка, но занимает неправильное положение. При полном вывихе он «уходит» в переднюю камеру или стекловидное тело. Вывих — более тяжелое состояние, чаще требующее экстренного вмешательства.

Чем опасен подвывих хрусталика?

Основные риски — развитие глаукомы, прогрессирование до полного вывиха, невозможность адекватной коррекции зрения. При системных заболеваниях соединительной ткани подвывих нередко двусторонний и прогрессирующий. Без наблюдения и своевременного лечения возможна значительная потеря зрения.

Как быстро нужно оперировать вывих хрусталика?

Вывих в переднюю камеру — экстренная ситуация, требующая вмешательства в течение часов. Хрусталик блокирует отток жидкости, давление в глазу резко повышается, повреждаются роговица и другие структуры. Вывих в стекловидное тело менее ургентный, но откладывать операцию надолго не следует из-за риска осложнений.

Какие ограничения после операции при смещении хрусталика?

Стандартные рекомендации включают отказ от физических нагрузок на 2–4 недели, защиту глаза от травм, исключение резких движений и наклонов головы вниз. Сроки и строгость ограничений зависят от объема вмешательства и способа фиксации ИОЛ. Подробные рекомендации дает оперировавший хирург.

Может ли подвывих хрусталика возникнуть повторно после операции?

После удаления хрусталика его смещение невозможно. Однако искусственная линза также может сдвинуться, особенно если исходно связочный аппарат был слабым. Современные методы фиксации снижают этот риск, но не исключают его полностью.

Источники

1. Белоноженко Я. В., Сорокин Е. Л. Вариант выбора способа хирургической коррекции афакии при выполнении факоэмульсификации возрастной катаракты с легкой степенью подвывиха хрусталика // ПМ. 2012. №4 (59). 
2. Грабовецкий Валерий Русланович, Титаренко Александра Ивановна, Папанян Санасар Сурикович Врождённые нарушения капсульно-связочного комплекса глаза // Офтальмол. ведомости. 2016. №2. 
3. Осипова Татьяна Алексеевна, Ерошевская Елена Брониславовна, Малов Игорь Владимирович Сравнительные результаты методов хирургического лечения больных с подвывихом хрусталика // Вестник ОГУ. 2013. №4 (153). 
4. Потемкин В. В., Гольцман Е. В. Способы хирургической коррекции дислокаций интраокулярных линз и афакии (обзор литературы) // Ученые записки СПбГМУ им. И. П. Павлова. 2019. №1. 
5. Бекмирова Б. Б., Фролов М. А. Дислокация хрусталика: обзор литературы // Здоровье и образование в XXI веке. 2017. №2.